ある生物学者の不可思議な心臓

先天性心疾患をもつ生物学者が命についてつづるよ。

TCPCフォンタンにおける遠隔期障害と死亡の関係

前回と似た別の論文を見つけたので紹介したい。

Kotani, Y et al. 2018. Fontan failure and death in contemporary fontan circulation: analysis from the last two decades. The Annals of thoracic surgery 105: 1240-1247.

 

トロント小児病院で、1985年から2012年にかけてTCPCフォンタン術を受けた500人の患者(心外326, 側方トンネル174)の死亡率とフォンタン障害・合併症の発生率の関係を分析した。 結果:早期死亡23名(4.6%)、後期死亡17名(3.4%)。死亡患者の多くは2000年以前に手術を受けた患者であった。特に早期死亡に関しては、2000年以降一例も見られていない。早期死亡の23人は、心室機能障害14、肺血管機能障害4、血栓塞栓症2、不整脈4といったフォンタン障害が原因だった。後期死亡は、これらの障害に加え、蛋白漏出性胃腸症(1名)、鋳型気管支炎(1名)、突然死(4名)などがある。 一方、生存者の48%もフォンタン障害・合併症を発症していたが、そうしたフォンタン障害・合併症の回避年数(発症しないでいられる年数)は死亡患者と比べはるかに長かった。

結論:フォンタン術後の早期死亡は克服された。しかし、後期死亡の発生率と原因は時代を経ても変わっていない。すなわち、フォンタン障害・合併症を予防し治療する技術が確立しなければ、後期死亡率は下がらない。 おいらの解釈 先日紹介した福岡市立こども病院の事例よりも、さらに深刻な結果になっていた。フォンタン術を受けた人の半数近くがのちに障害や合併症を発症しており、それらの障害や合併症はその後の生存率に大きく影響を与えた。フォンタン術後症候群が小児慢性特定疾患に登録されたように、フォンタン術後の予後不良はかなり深刻な問題として認識され始めている。もはやフォンタン=最高の手術とは言えなくなった。

 フォンタンに対して悲観的な話が続いてしまい申し訳ない。おいらの世代は、大人になってフォンタン術後症候群になるなんて全く想像すらしなかったが、現在ならフォンタン術後の情報が蓄積している。それは将来を予測し、先手を打って対策を立てられるということでもある。だから、これからフォンタンを受ける予定の方、あるいはすでに受けた子供達は、どうか勇気と希望を持ってフォンタンに挑んで欲しい。

単一の病院における心外導管型フォンタン術患者500人の予後

久しぶりに論文紹介をしよう。それほど目新しい研究内容ではないが、日本国内の病院がこれほど多数のフォンタン患者を追跡調査した研究成果は珍しい。

 

Nakano, T et al. 2015. Results of extracardiac conduit total cavopulmonary connection in 500 patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 48: 825–832

福岡市立こども病院で、1994年3月から2014年3月の間に、500人の患者(平均年齢3.4歳)が心外導管型フォンタン術を受けた。この論文では、術後短期から中期的な、死亡率、合併症等の発症率、血行動態、心肺運動能力および肝検査を追跡調査した。

結果:500人中死亡19名、生存率は10年で96.2%、15年で92.8%。徐脈性不整脈および頻脈性不整脈はそれぞれ19人および13人発生した。8人にタンパク漏出性胃腸症、5人に血栓塞栓症、6人に出血性合併症、1人に肝硬変が見られた。心肺運動負荷試験により、最高酸素摂取量(peak VO2)は健常者の84.9%で、年齢とともに低下した。カテーテル検査の結果では、中心静脈圧9.9mmHg(正常8mmHg以下)、心室拡張末期圧5.2mmHg(正常8mmHg以下)、心係数3.4(正常2.6~4.2L/min/m2)、血中酸素飽和度94.2%を示した。肝臓超音波検査では、43%の患者に肝臓内に肝繊維化の兆候である斑点が見られた。以上の結果から、全体として心外導管型フォンタン術患者の死亡率や合併症発生率は低く良い状態が保たれていると言える。

 

ここからは、おいらの解釈である。心外導管型フォンタン術は、現在最も主流なフォンタン術であり、おいらが子供の頃受けたAPCフォンタン術は全く行われなくなり、その後に改良された側方トンネル型フォンタン術も数少なくなった。海外の多くの先行研究によく見られるように、この論文でもそうした過去の遺産的フォンタン術と比較して心外導管型フォンタン術の優位性を主張している。確かに心外導管型フォンタン術は心臓の負担が少なく、長期的予後も良いだろう。しかし、現代に生きる心疾患の子供たちにとって心外導管型フォンタン術が基本であり、過去の術式と比較して良いと言われてもなんのありがたみもない。心外導管型フォンタン術によって、成人まで生きることは容易になったが、合併症の発生リスクは今だに高い(この研究でも、15歳までに18%の患者が何らかの合併症を発症している)。それでは、患者本人も家族も安心できないのである。

 論文では、健康な状態をより長期的に維持する手段についても議論されている。カテーテル検査を含めた定期的な経過観察を続けること、抗凝固薬、利尿薬、肺血管拡張薬等の薬物治療を生涯にわたって慎重に行うこと、運動をして筋肉や骨を鍛えること、食事等の生活習慣も良いものにすること、だそうだ。ちなみにおいらはこれら全てを怠り、30代後半にフォンタン術後症候群が発症した。つまり、この論文の模範的な反面教師となったわけである。これからの子供たちには、どうかフォンタン術後も合併症がなく生きられる道が開けてほしい。

崩壊後の時代

平成元年、おいらは最初のフォンタン手術を受けた。術後は、動脈と静脈が綺麗に分けられ、酸素をたっぷり含んだ動脈血が全身にくまなく行き渡るようになった。溢れるほどの酸素に、体は最初戸惑いを隠せず拒絶的反応すら見せた。だがやがて、その豊富な酸素を後ろ盾に細胞が活気付き、これまでは抑えていた機能を発揮するようになった。時には走り山を登り、灼熱の炎天下を何時間も耐え、重たい荷物を担いで都心の人混みの中を何キロも歩くことさえできた。臓器たちも疲れを知らず働いた。消化管はどんな食べ物を好きなだけ食べても見事に分解し、利尿剤など飲まなくとも腎臓は尿を効率的に排出し、肝臓はアルコールだろうがなんだろうが解毒した。脳は冴え渡り、難解な方程式をスラスラと解き、集中すると食事も忘れ一日中研究に没頭することも稀ではなかった。おいらにとって平成は、革命的な循環器系を得て生き方が一変した時代だった。

 それから四半世紀が過ぎ平成が晩年に近づく頃、おいらの循環器系は崩壊した。不整脈が発生し、全身に血液を思うように送り出せなくなった。一度潤沢な酸素を経験した体は不満が収まらず、臓器は機能不全を起こすようになった。特に腎臓肝臓消化管といった血液を大量に消費する器官は深刻な血液不足に陥り、フォンタン術後症候群と呼ばれる一連の合併症を発症した。フォンタン手術によって、全身の細胞に酸素を充分に供給できるようになったことは、まさに画期的であり革命的である。しかしそのシステムは完璧ではなく、崩壊するリスクを含んでいた。そして一度崩壊すると、そのシステムにどっぷり依存した体は耐えられず、酸素が少なかった前時代よりも体調が不安定になってしまった。

 これはおいら個人の体験に過ぎないが、平成をよりグローバルな視点で見ても似たような傾向が見て取れる。平成はIT革命の時代であり、それにより世界中の人々の生き方が一変した。それ以前は、本や新聞や直接体験したことなど、限られた範囲からしか情報を得ることができなかった。インターネットによって、誰でも簡単にあらゆる情報を得ることができるようになった。溢れる情報に人々は戸惑いつつも、今では生活の多くをネットに依存し何をするにもネットから情報を引き出すようになった。より美味しいもの、より面白く刺激的な体験を検索し、実際体験できるようになった。

 ネットシステムも、おいらの循環器系のように崩壊する時がくるのかはわからない。ネットには心臓のような中枢器官がない。しかしもしネット社会の崩壊が訪れたとしても、おいらのちっぽけな体験から言えることは、それでも生きていける希望があるということだ。もっと言えば、崩壊後の世界も生き方が変わるだけで、そこには別の幸せや楽しみがあるのだ。今は人並みに動くことができなくなり、好きに飲食をできなくなったが、毎日飲む一杯の紅茶にも幸せを感じられるようになった。明日からの新年号時代でおいらは最期を迎えるだろう。最期の瞬間も幸せを感じられる時代であってほしい。

愛する島

おいらの住む南の島では、早くも蒸し暑くなりエアコンを使い始めた。こうなると冷たい物が恋しくなり、スーパーに買い物に行くたびにアイスを買う誘惑に駆られてしまう。しかし、まだ夏までは先が長く、今からアイスを買っていては夏場が思いやられる。それにそもそも、おいらはアイスを気軽に買えるご身分ではないのだ。今は比較的体調が安定しているものの、それは毎日1万円以上の医療費をかけて成り立っている見せかけの健康であり、ちょっとした油断で途端に体調を崩してしまう危険がある。アイスを好き放題食べてお腹を壊して、PLEを再発させたりなんかしたら、それこそ家族や主治医やそして社会に面目が立たない。

 個別のアイスは一つ一つが大きいので食べるのは危険だし、かといって一個が小さい箱アイスでも数が多いだけに結局毎日食べかねない。そんなわけで、今のところアイスの誘惑は振り切っている。おいらが買わないがために、かわいそうだけど息子もアイスにありつけない。息子の分だけ買えばいいのかもしれないが、息子は息子で最近ちょっとぽちゃっとしてきたので、別の意味でアイスを与えるのは気が引けてしまう。

 しかしこの島は、特別アイスの誘惑が強い。まずスーパーのアイスを見ても、島ローカルのアイスが多い上、この時期になるとおいらの一番好きなかき氷系氷菓が出始めている。例えば、昨年の猛暑で売り切れ状態になったサクレレモンが、先日もう販売していた。不思議なことに、島では昨年の夏も品薄にならず常に販売されていたため、おいらは何度も誘惑に負けてしまっていた。この他にも、シークワーサーシャーベットだとか、氷ぜんざい風アイスだとか、魅力的な商品がずらりと並んでいる。

 これだけではない。アメリカ生まれ島育ちと謳うアイス専門店があり、これがめちゃくちゃ美味しい。パッションフルーツ、マンゴー、パイナップル、シークワーサー、紅芋、ココナッツなど、島ならではのフレーバーがラインアップしているのだ。他にも、老舗洋菓子店のアイスキャンディーが素朴な懐かしい味わいな上、原材料も安心安全なものばかりで罪悪感を一切感じさせない逸品である。さらに、島の海沿いの幹線道路ではアイスクリンという路上販売をよく見かける。アイスクリンの路上販売は、暑い晴れた日にオアシスのように見えるのだ。あ、忘れてはいけないのがぜんざい。ぜんざいとは、、、と永遠にアイス話が続いてしまうのでこのあたりでやめておこう。

 この島は逃げることのできないアイスの誘惑で満ち溢れている。恐ろしいのは目前に迫った連休だ。休みで出かける機会も多いだろうし、休日で気が緩んでいる。史上最長の連休をアイスに手を染めずに乗り切れるだろうか。先に言っちゃうと、ごめんなさい。絶対無理。こうしてアイスについて書きまくったから、すでにもう今すぐ食べたい。なんなら上に紹介したアイス全部食べちゃうかも。ゴールデンアイスウィーク!

証拠隠滅

南の島に移り住んで、丸2年が経過した。心筋梗塞不整脈などで何度か入院したものの、心臓の状態は概ね安定していた。一番大きな改善は、PLEによる入院がなくなったことだ。もちろん何度か危ない時期はあった。それでも、ステロイドの量を微調整し様子見することで、なんとか乗り切ることができた。南の島に移り住む前は、年に1、2回はPLE治療で入院していた。それに、一度再発すると回復には時間がかかり、入院期間も一ヶ月近くになることが常だった。それが一切なくなったことで、生活は圧倒的にゆとりを得ることができた。

 この劇的な改善の原因ははっきりしていて、亜熱帯地域特有の温暖で季節変化の少ない気候のおかげだった。温暖であること、季節変化が少ないことは、循環器系に極めて優しい環境のようだ。血管は暑さ寒さに敏感に反応する。寒い環境にいると、足先や手の指が冷たくなってくるが、これは冷たい外気温に冷やされること以上に、寒さで血管が収縮することによる影響が大きい。寒い環境では、内部体温を維持するために体の中心部に血液が集まり、末端部分は血が滞る。その極端な状態が凍傷である。逆に暖かい環境にいれば、血管は拡張し全身に血が行き渡る。

 同様に気温の季節変化があれば、血管はそれに敏感に反応する。日内の変化にも当然反応する。気温の変化が大きいほど、血管はそれに対する対応に迫られ、負担となる。血管が収縮したり拡張すれば、当然血圧も変化し、また心臓もそれに応じた反応が求められる。我がか弱き心臓くんは、ただでさえ普段からギリギリのところを頑張っているので、これ以上複雑な対応はとても無理な話なのだ。そのため、暑さ寒さの変化が大きいと心不全状態に陥り、PLEをはじめ様々な悪化が生じてしまう。

 これはおいらの個人的印象だけではないらしい。以前おいらの主治医の先生にこの点について尋ねてみた。その先生も、しばらく前は内地の寒い地域で勤めていた経験があり、その時と比べると南の島は心臓の状態が悪化する患者がほとんどいないそうだ。特にPLEは、寒い地域の病院では年中何人も入院していたのに、南の島の病院では誰も入院しないのだそうだ。また、スコットランドで行われた研究(*1)によれば、心不全患者の国の統計を分析したところ、冬に入院する確率が最も高い結果が得られた。同様に、急性心筋梗塞の発症も寒い日ほど高くなるという報告がある(*2)。寒さは心臓の大敵なのだ。

 気候と心臓病の関係は容易に想像がつきそうだが、以外にも研究例は少ない。おいらの経験は生きた証拠であり、いつか誰かがケーススタディとしてでも論文にしてくれたらうれしい。いやこの際自分で書くというのも手かもしれない。しかし、そんな貴重な証拠を潰すが如く、おいらは今ではすっかり好き放題してしまっている。あれほど制限していた水分も今はがぶ飲みし、かなり脂っぽいものですらたまに食べている。せっかくの南の島の恩恵も、貴重な論文のネタも、おいらの不摂生が台無しにしてしまっているのだ。

 

*1 Stewart, S. et al. 2002. Heart failure in a cold climate: seasonal variation in heart failure-related morbidity and mortality. Journal of the American College of Cardiology 39: 760-766.

*2 汪宏莉, et al. 2007. 急性心筋梗塞の発症と気象条件の関連性について. Journal of cardiology 49: 31-40.

覚悟の時代

年度の始めは、新しい職場や学校に通い始めたり、初めての地域に住み始めたりと、多くの人にとって不安と期待の時期である。特に今年は新元号が発表されたこともあってか、一段とまばゆい雰囲気に包まれている。おいらもまた、今年は例年になくなんだか明るい未来を期待してしまっている。

 明るい未来を期待する理由は、ないわけではない。ここ数年を思い返すと、おいらは第2の闘病時代に入った2013年以降、毎年3月から4月は入院しているか、入院開けすぐの衰弱した状態だった。2013年と2014年は蛋白漏出性胃腸症(PLE)で入院、2015年は不整脈でアブレーションと電気ショック入院、2016年はPLEと腰椎骨折の地獄入院、2018年は心筋梗塞で入院だった。比較的安定していたのは2017年で、おかげで南の島に移り住むことができた。しかしそれでも、体力はまだまだ弱く、ちょっとしたことで疲れたりむくんだりと安定はしていなかった。

 そして今年は、体調が極めて安定した状態で新年度を迎えられた。先日一瞬不整脈に見舞われたが、それもすぐに回復した。体調が安定していると、気持ちにもゆとりが出てくる。ここ最近、不思議と誰に対しても臆することなく接することができるようになった。こんなことは今まで全くなかった。これまでは内心いつもビクビクしていたり、恥ずかしかったり、遠慮していた。しかし、今は初対面の人ですら楽しく会話することができた。そんな自分の様子に、おいら自身がとても驚いている。

 いつ悪化するかわからない体調に怯えているときは、自分の生き方を制限してしまう。人との交流は体力的にも精神的にも厳しいので、極力控えていた。しかし、これからはそんな制限をしなくても良いかもしれない。一方、それは試練でもある。おいらは、病気の制限を理由に甘えてもきた。面倒な交流を避け、家族や昔馴染みの友人など気楽な関係だけに甘んじていた。新たな人々と真摯に交流をしようとするならば、そんな甘えはもうできない。それは新時代に向けた、おいらの覚悟でもあり期待でもある。

電気と薬と心地よさ

例の薬物事件の話ではない。先週おいら自身が電気ショックを受けた。昨年10月に心房粗動が発症して以来、また同じ症状が出たのだった。電気ショックは心臓が止まった人にやるイメージが強いが、心房粗動や心房細動を止める応急処置的治療としてもよく使われる。専門的には同期カルディオバージョンと呼ぶらしい。おいらは、これまでなんども電気ショックを受けた経験があり、初めては今から5年前だった。昨年の10月のときも電気ショックを受け、今回で6回目となった。

 おいらがこれまで電気ショックを受けた時は全て意識がはっきりしていた。心肺蘇生法のガイドラインによれば、意識のある患者に対しては、電気ショックの前に必ず鎮静剤か麻酔の投与が必要であるとある。当然ながらおいらも毎回催眠鎮静剤を投与されていたので、電気ショック自体にはさほど恐怖や不安を感じなかった。しかし、ちょっぴり不安になり、念のため今回も始める前に看護師さんに聞いてみたら、安心させるようにすごく優しく手をさすりながら「そうですよ」と答えてくれた。おいらは笑みを浮かべて頷き、早く打ってくれないかと待ちわびた。今回おいらは、ミダゾラムという鎮静剤を静脈に刺さった点滴から投与された。

 催眠鎮静剤の効果は極めて強力である。静脈に流し込まれた薬が脳まで運ばれると、途端に瞼が重くなり意識が落ちていきそうになる。どんなに必死に抵抗して目を開け続けようとしても、薬が効き始めて10秒くらいでもう目を開けることができなくなり気を失う。次の瞬間また目が開くと、もうその時には一通りの手技が終わった後だった。おいらにとっては、目を閉じてまたすぐに目を開けたくらいにしか感じられなかった。

 しかし、今回の電気ショックは今までと少し違う体験だった。まず、後でわかったが催眠時間がわずか10分程度くらいだったらしい。これまでは30分以上は経過していた。それだけ短いせいなのか、おいらの脳が作り出した幻覚なのかわからないが、催眠されている間一瞬体が大きく揺さぶられたような気がしたのだ。もしかすると、電気ショックを受けた瞬間を感じたのだろうか。それを裏付けるかのように、目が覚め始めたとき、医者が「あれもう目を覚ましたよ。痛くなかったかな。」と会話しているのが聞こえた気がしたのだ。おいらは、電気ショックの衝撃で目を覚ましたのかもしれなかった。

 目が覚めてから鎮静剤が完全に切れて意識がはっきりするまでは、30分ほどかかった。毎回思うことだが、この時間は本当に気持ち良い。全身の感覚が鈍く、浮遊感があり、眠気とも異なるうっとりとした心地なのだ。美味しいものを食べたり、感動したり、性的な快楽を感じたときのような、刺激的な気持ち良さとは違った。ついさっきまで苦しかった心臓が嘘のように静まり、体から一切の不快感や痛みを感じない究極の平穏という心地よさだった。それは生きた生身の体では決して感じられないあの世の感覚のように思えた。